DANE WNIOSKODAWCY                           

Nazwisko i Imię:

…………………………………
Adres:

………………………………..

 

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:

   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

*

  kserokopia

*

 

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

 

.....................................................                                         ........................................................

Miejscowość, data                                                                 podpis wnioskodawcy

 

 

 

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej

Metryka strony

Udostępniający: ez

Wytwarzający/odpowiadający: Ewa Żylińska

Wprowadzający: Ewa Żylińska

Data wprowadzenia: 2011-09-02

Data modyfikacji: 2011-09-02

Opublikował: Ewa Żylińska

Data publikacji: 2011-09-02