Dane składającego oświadczenie:

Nazwa podmiotu lub imię i nazwisko (pieczątka):

………………………………………………………….

………………………………………………………….

………………………………………………………….

………………………………………………………….

Adres siedziby:

………………………………………………………….

………………………………………………………….

Adres do korespondencji:

………………………………………………………….

………………………………………………………….

Telefon, fax, e-mail:

………………………………………………………….

O Ś W I A D C Z E N I E

            Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 §1 kodeksu karnego) oświadczam, że:

¾    dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne
i zgodne z prawdą,

¾    znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia
13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236 poz. 2008, z późn. zm.).

................................................................          (podpis imienny przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy wraz z podaniem pełnionej funkcji)