wni_o_wp_dz_reg_
………………………………………., dnia ……….... 20….. r.
(miejscowość)
BURMISTRZ GONIĄDZA
Plac 11 Listopada 38
19-110 Goniądz
WNIOSEK
o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości na terenie miasta i gminy Goniądz
1. Nazwa firmy, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Numer identyfikacyjny REGON przedsiębiorcy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości[1]:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Załączniki:
1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50,00 zł,
2. Oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych o właścicieli nieruchomości.
………………………………………………………..
(podpis)
[1] Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2001 r.
Nr 112, poz. 1206).
Metryka strony
