............................        ......................... 

(pieczęć organizacji                                                                                              (data i miejsce złożenia

pozarządowej*/ podmiotu*/                                                                                              oferty)

jednostki organizacyjnej*)

OFERTA

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

                                          REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

..............................................................

(rodzaj zadania)

w okresie od ............ do .............

składana na podstawie przepisów działu II

rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)

W FORMIE

POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*

WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

                          PRZEZ

..............................................................

                 (nazwa organu zlecającego)

                          WRAZ Z

     WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

                 W KWOCIE ................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/

   podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*

1) pełna nazwa ...............................................

2) forma prawna ..............................................

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*

   ...........................................................

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ....................

5) nr NIP ..................... nr REGON .....................

6) dokładny adres: miejscowość ............. ul. .............

   gmina ...................... powiat .......................

   województwo ...............................................

7) tel. ........................ faks ........................

   e-mail: ...................... http:// ....................

8) nazwa banku i numer rachunku ..............................

   ...........................................................

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy

o wykonanie zadania publicznego

..............................................................

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio

wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie

..............................................................

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień

dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu

kontaktowego)

..............................................................

12) przedmiot działalności statutowej:

 

a) działalność statutowa nieodpłatna

b) działalność statutowa odpłatna

 

13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka

organizacyjna* prowadzi działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,

b) przedmiot działalności gospodarczej

 

 

II. Opis zadania

1. Nazwa zadania

 

 

2. Miejsce wykonywania zadania

 

 

3. Cel zadania

 

 

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

 

 

5. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich

rozpoczęcia i zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali

działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar

adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń

udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów)

 

 

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania

 

 

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt zadania ................[.................]

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

 

Lp.	Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł)	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)*
Ogółem

 

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

1.

 

Źródło finansowania	zł	%
Wnioskowana kwota dotacji
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*
(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ............ zł)
Ogółem		100%

 

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów

środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została

uwzględniona w ramach środków własnych.*

 

 

3. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np.

wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z

orientacyjną wyceną.

 

 

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze

szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej).

 

 

2. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy

realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które

będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach

wolontariuszy).

 

 

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego

rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we

współpracy z administracją publiczną).

 

 

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy

wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju

podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą

uczestniczyć w realizacji zadania).

 

 

Oświadczam(-my), że:

1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie

działalności naszej organizacji pozarządowej*/

podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,

2) w ramach składanej oferty przewidujemy

pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,

3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*

jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia

............................,

4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym

stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki

organizacyjnej*)

..............................................................

 (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do

       składania oświadczeń woli w imieniu organizacji

      pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

Załączniki i ewentualne referencje:

1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z

ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny

oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.

2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek

wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) za

ostatni rok.*

3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku

wskazania w pkt V.1. partnera).*

4. ...........................................................

5. ...........................................................

Poświadczenie złożenia oferty

 

 

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

 

 

______

*   Niepotrzebne skreślić.