Oświadczenie majątkowe radnego
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
....................................... dnia ........................................... r.
(miejscowość)
UWAGA:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .......................................................................................................................
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .............................. w .....................................................................................................
............................................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ......................................................................
.......................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ..........................................................................
.......................................................................................................................................................
- papiery wartościowe: .....................................................................................................................
na kwotę: ..........................................
II.
1. Dom o powierzchni: ................... m2, o wartości: ...............................................................
tytuł prawny: ......................................................................................................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m2, o wartości: ....................................................
tytuł prawny: ......................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ................................................. powierzchnia: ...............................
o wartości: .........................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ...............................................................................................................
tytuł prawny: .......................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ....................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ..........................................................................................................................
o wartości: ...............................................................................................................................
tytuł prawny: ............................................................................................................................
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ..................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ............................................................
.......................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- osobiście .....................................................................................................................................
- wspólnie z innymi osobami .........................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ......................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
.......................................................................................................................................................
- osobiście .....................................................................................................................................
- wspólnie z innymi osobami .........................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ............................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..............................................................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...............................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ..............................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): .............................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ...................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ......................................................................
.............................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. .........................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
........................................................... |
............................................................
|
(miejscowość, data) |
(podpis) |
Metryka strony