OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

 

 

 

                                                               ....................................... dnia ........................................... r.

                                                                       (miejscowość)

 

 

 

UWAGA:

1.     Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2.     Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać "nie dotyczy".

3.     Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4.     Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5.     Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6.     W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

  

 

CZĘŚĆ A

 

Ja, niżej podpisany(a), .......................................................................................................................

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

 

urodzony(a) .............................. w .....................................................................................................

 

............................................................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

 

 

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia  działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r.  Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r.  Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym  (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam  wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:


I.

Zasoby pieniężne:

-          środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ......................................................................
.......................................................................................................................................................

-          środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ..........................................................................
.......................................................................................................................................................

-          papiery wartościowe: .....................................................................................................................
na kwotę: ..........................................

 

 

II.

1.       Dom o powierzchni: ................... m2, o wartości: ...............................................................
tytuł prawny: ......................................................................................................................

2.       Mieszkanie o powierzchni: ................... m2, o wartości: ....................................................
tytuł prawny: ......................................................................................................................

3.       Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ................................................. powierzchnia: ...............................
o wartości: .........................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ...............................................................................................................
tytuł prawny: .......................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ....................

4.       Inne nieruchomości:
powierzchnia: ..........................................................................................................................
o wartości: ...............................................................................................................................
tytuł prawny: ............................................................................................................................

 III.

1.       Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ..................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................

2.       Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................

 

IV.

1.       Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ............................................................
.......................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................

2.       Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................

 V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

 

 

VI.

1.       Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

- osobiście .....................................................................................................................................

- wspólnie z innymi osobami .........................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ......................

2.       Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
.......................................................................................................................................................

- osobiście .....................................................................................................................................

- wspólnie z innymi osobami .........................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................

 

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ............................................................................
.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..............................................................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...............................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................

 

 

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ..............................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

 

 

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): .............................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

 

 

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ...................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

 

 

CZĘŚĆ B

 

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ......................................................................

.............................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. .........................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................................

4. .........................................................................................................................................................

 

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

 

 

 

 

 

...........................................................

 

............................................................

 

(miejscowość, data)

(podpis)

 

 

Metryka strony

Udostępniający: Urząd Miejski w Goniądzu

Wytwarzający/odpowiadający: Ewa Żylińska

Wprowadzający: Ewa Żylińska

Data wprowadzenia: 2006-04-09

Data modyfikacji: 2006-04-09

Opublikował: Ewa Żylińska

Data publikacji: 2006-04-09