OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1

                            .............., dnia ........... r.

                             (miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego        z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów     i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ......................................,

                                 (imiona i nazwisko

                                oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .............................. w ..................

...............................................................

...............................................................

..............................................................,

          (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)         

 

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r.       o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez

osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679,          z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,

poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.

984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r.        o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz     z  2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr

153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............

  .............................................................

  .............................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............

  .............................................................

  .............................................................

- papiery wartościowe: ........................................

  .............................................................

  .................. na kwotę: ................................

II.

 1. Dom o powierzchni: ......... m2, o wartości: ..............

    tytuł prawny: .............................................

 2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m2, o wartości: .........

    tytuł prawny: .............................................

 3. Gospodarstwo rolne:

    rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......

    o wartości: ...............................................

    rodzaj zabudowy: ..........................................

    tytuł prawny: .............................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i

    dochód w wysokości: .......................................

 4. Inne nieruchomości:

    powierzchnia: .............................................

    ...........................................................

    o wartości: ...............................................

    ...........................................................

    tytuł prawny: .............................................

    ...........................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i

emitenta udziałów:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ....................................................

...............................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i

emitenta akcji:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ....................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia

przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,

innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu

terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej

następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -

należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

VI.

 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę

    prawną i przedmiot działalności): .........................

    ...........................................................

    - osobiście ...............................................

      .........................................................

    - wspólnie z innymi osobami ...............................

      .........................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód

    i dochód w wysokości: .....................................

 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem

    przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy

    podać formę prawną i przedmiot działalności): .............

    ...........................................................

    - osobiście ...............................................

      .........................................................

    - wspólnie z innymi osobami ...............................

      .........................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

    w wysokości: ..............................................

    ...........................................................

VII.

 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........

    ...........................................................

    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

      .........................................................

    - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............

      .........................................................

    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

      .........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

   w wysokości: ...............................................

 2. W spółdzielniach:

    ...........................................................

    ...........................................................

    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

      .........................................................

      .........................................................

    - jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...........

      .........................................................

      .........................................................

    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

      .........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

   wysokości: .................................................

   ............................................................

 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

    ...........................................................

    ...........................................................

    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

      .........................................................

    - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............

      .........................................................

      .........................................................

    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

      .........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

   wysokości: .................................................

   ............................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej

działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych

z każdego tytułu: .............................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w

przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i

rok produkcji): ...............................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym

zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały

udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości): ...................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............

...............................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II

części A (adres):

1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

4. ............................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie

prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

...........................            ........................

    (miejscowość, data)                        (podpis)

_____________

1 Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie

  produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie

  gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

 

Metryka strony

Udostępniający: Urząd Miejski w Goniądzu

Wytwarzający/odpowiadający: Ewa Żylińska

Wprowadzający: Ewa Żylińska

Data wprowadzenia: 2006-04-10

Data modyfikacji: 2006-04-10

Opublikował: Ewa Żylińska

Data publikacji: 2006-04-10