……………………., dnia ………………

.......................................................

                  (nazwa przedsiębiorcy)

…………………………………..

                               (adres)

NIP ……………………………..

REGON ………………………..                                 

BURMISTRZ  GONIĄDZA

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności

w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych  

               Zwracam się z prośbą, na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 ze zm.), o wydanie zezwolenia w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.

1. Określenie przedmiotu i obszaru działalności:

2. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na

prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

3. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

4.Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

5. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

6. Określenie lokalizacji zlewni ścieków i oczyszczania ścieków:

7.Rodzaje ścieków odbieranych od właścicieli nieruchomości:

8.  Dokumenty potwierdzające gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewne

Załączniki:

1. kopia zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej lub kopia odpisu z Krajowego Rejestru

Sądowego

2. kopia umowy z zarządcą stacji zlewnej,

3. aktualne zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

4. opłata skarbowa

5. inne .......................................................

                                 miejscowość, dnia

podpis osób upoważnionych do reprezentowania przedsiębiorcy