BURMISTRZ  GONIĄDZA

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie odbierania

odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

               Zwracam się z prośbą, na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 z późn. zm.)
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

1. Określenie przedmiotu i obszaru działalności:

2. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na

prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

3. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

4.Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

5. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

6.    Określenie lokalizacji miejsc odzysku i unieszkodliwiania odpadów komunalnych zgodnie
z Planem Gospodarki Odpadami dla Województwa Podlaskiego:

7.Rodzaje odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli nieruchomości:

8.       Sposób realizacji obowiązku ograniczenia masy odpadów ulegających biodegradacji składowanych na składowisku odpadów:

9.       Dokumenty potwierdzające gotowość ich przyjęcia przez przedsiębiorcę prowadzącego

      działalność w zakresie odzysku lub unieszkodliwiania odpadów, spełniającego wymagania odnośnie miejsc odzysku i unieszkodliwiania, o których mowa w art. 9 ust. 3
i 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 185, poz. 1243, z późn. zm.) oraz w art. 7 ust. 3a pkt 2 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach:

Załączniki:

1. kopia zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej lub kopia odpisu z Krajowego Rejestru

    Sądowego

2. kopia umowy z zarządcą składowiska lub oświadczenie o przyjmowaniu odpadów po uzyskaniu zezwolenia
    przez. kopia umów

3. kopia tytułu prawnego do dysponowania nieruchomością, na której położona jest baza transportowa,
    spełniająca wymagania przepisów budowlanych, sanitarnych i ochrony środowiska

4. aktualne zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

5. kopia decyzji właściwego ze względu na siedzibę wnioskodawcy starosty powiatowego na prowadzenie działalności w zakresie transportu odpadów,

6. opłata skarbowa

7. inne ............................................................

                                 miejscowość, dnia

podpis osób upoważnionych do reprezentowania przedsiębiorcy